1、案例

病人，女性，20岁，因“自觉咬合不佳5年入院”。诊断为下颌发育过度。入院后，病人精神一般，睡眠差，晚上依赖口服安眠药物才能入睡。病人及家属一直询问医师和护士有关治疗的费用、手术风险和效果。术前病人生命体征平稳，无感冒症状，月经未来。术前血常规、凝血酶时间、肝肾功能、心电图等均正常，无手术禁忌。在全麻下行“双侧下颌升支矢状劈开旋转摆正后退术+双侧下颌骨部分切除术+颏成形术+右侧下颌角修整术”，术后口外敷料加压包扎，并口外行持续冰敷伤口72小时，口内行颌间牵引固定，口内伤口进行负压引流管引流。术后第1天，病人代金氏管流质饮食，进食差，当天进食不足200 ml流质饮食。伤口肿胀，负压引流不畅，精神状态差，不愿下床活动。经护士细心护理后，病人恢复良好，于术后第7天出院。

思考题：

针对该病人，护士在术前应采取哪些方法做好病人心理护理？

简述该病人术前护理要点。

该病人的术后护理观察要点包括哪些方面？

出院时护士应重点做好哪些健康指导？

2、病因

牙颌面畸形的病因较为复杂，种类繁多，通常分为先天性因素或后天性因素，或者由两者联合影响所致。

先天性因素：可由基因遗传或胎儿发育时期的母体内环境影响导致发育畸形，如先天性唇腭裂发育畸形。

后天性因素：从婴儿到少年的生长发育阶段，任何引起牙颌系统发育障碍的因素均可导致牙颌面畸形的发生。如代谢障碍和内分泌功能失调，儿童时期的不良习惯、损伤及感染等所引起的颌面发育畸形。

【治疗原则】

牙颌面畸形病人的治疗必须按照严格的治疗程序进行，才能获得最佳预期效果，具体治疗程序包括术前正畸治疗、手术治疗、术后正畸治疗。

3、护理评估

1．健康史

询问病人有无鼻炎、扁桃体炎、佝偻病等可引起错畸形的相关病史，有无家族遗传史。有无高血压、心脏病、血液疾病等。了解病人心肺功能、凝血功能等情况。了解病人是否有上呼吸道感染、月经是否来潮等。

2．身体状况

颜面部发育畸形，呈对称或非对称，畸形可单独或同时发生在上颌骨及下颌骨。

异常，包括错、咀嚼功能异常。

3．辅助检查

牙颌模型分析。

颜面及牙颌拍照、X线平片、X线头影测量。

全身和口颌专科检查。

颅面三维CT或MRI检查。

4．心理-社会状况

评估病人和家属对该疾病的理解及想要达到的效果，对正畸-正颌联合治疗的配合和耐受力，对治疗相关知识及常规护理知识的掌握程度以及对手术风险的承受能力，对治疗费用的承受能力等。

4、常见护理诊断/问题

社交孤立：与病人自卑心理、性格孤僻等有关。

潜在并发症：呼吸道梗阻，与手术气管插管、术后伤口渗血、分泌物增加有关。

有感染的危险：与手术创伤有关。

语言沟通障碍：与术后颌间固定、牵引、结扎等有关。

营养不良：与术后伤口疼痛、进食方式改变有关。

焦虑：对手术及术后效果的担忧有关。

5、护理目标

病人焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理。

术后病人呼吸道通畅，伤口无出血、渗血等发生。

术后伤口愈合良好，病人体温正常。

术后病人可通过书面语言沟通方式较好地表达自己的想法，与医护人员进行有效沟通。

病人营养状况得到改善或维持，体重保持不变或减轻较少。

6、护理措施

1．术前护理

（1）心理护理

针对病人对疾病的担忧和恐惧手术的心理，鼓励病人树立信心和勇气，介绍同种案例导入术后恢复期的病人与其交流，使其减轻恐惧感，以最佳的心理状态接受治疗。对术后可能出现张口困难、语言及进食困难等问题，均应在手术前告知病人，使其有充分的心理准备。

（2）腔护理

术前3天用漱口液漱口，术晨认真刷牙，清洁口腔。术前30分钟再次用漱口液含漱至少5分钟以上，防止术后伤口感染。

（3）术前准备

护士协助病人完成各项检查，并检查各项结果是否正常，各种检查单和知情同意书是否完成并齐全。

按外科手术常规做好备皮、备血、皮试等准备。

病人术前3天戒烟，并教会病人有效咳痰方法，学会床上大小便。

牙颌面畸形病人由于手术原因，术后颜面、进食方式、交流方式等都有一定的改变，因此护士应在术前向病人及家属介绍有关疾病知识及治疗计划，让病人认同疾病角色，并积极参与治疗。

术后由于手术区加压包扎或进行颌间固定，病人可能出现言语不清，在术前可以教会病人一些固定的手势用于表达基本的生理需要，或通过书面形式进行交流，如准备纸和笔、小黑板或通过手机短信、微信等方式进行交流。

（4）引导板的准备

根据病人手术方式，必要时在手术前2～3天根据模型外科制作引导板，保持术后牙颌关系的稳定。

（5）术日晨的护理

认真检查并确保各项准备工作已落实，帮助病人戴好手术腕带。

护士再次了解病人是否月经来潮、有无感冒症状、指甲是否有指甲油等。

建立静脉通道，并在术前0.5～1小时内预防性使用抗菌药物。

术晨留置尿管：一般手术时间超过4小时，则需要在全麻状态下留置尿管，防止全麻术后排尿反射受抑制或病人术后不习惯在床上使用便器而引起尿潴留。

护士护送病人至手术室，并与手术室护士交接病人。

2．术后护理

体位：对于神志尚未清醒的病人，应采用平卧位6小时，头偏向一侧，防止误吸；待完全清醒后可采取半卧位，有利于防止面部肿胀，减轻缝线张力，促进伤口引流。

神志和意识观察：对牙颌面畸形病人，手术常规采用全身麻醉方式，术后病人神志和意识的观察非常重要。可采用Steward苏醒评分标准，通过对病人的神志清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度3个方面进行评价，一般评分在4分以上方能离开麻醉复苏室。

保持呼吸道通畅：由于牙颌面畸形病人的手术、麻醉插管都在口腔内进行，颌面部血管丰富，组织疏松，术后口内伤口和咽喉部充血、水肿明显，因此发生呼吸道梗阻的危险性较大，故应密切观察病人呼吸情况，及时有效地清除口腔和呼吸道内的分泌物。鼓励病人深呼吸和轻咳嗽，排出气道分泌物；观察病人呼吸的节律和频率，监测动脉血氧饱和度，观察病人面色；必要时行雾化吸入，湿化气道，防止痰液阻塞气道。

防止伤口出血：由于手术在口内进行，视野小，手术部位深，术中很难彻底止血。因此术后应加压包扎伤口，保持负压引流管通畅，并严密观察术后伤口引流物的量、颜色和形状；观察伤口有无渗血、渗液及肿胀程度。下颌骨手术应观察病人口底、舌体是否肿胀，伤口有无出血以及颌下区有无肿胀等；上颌骨手术应观察病人咽后壁有无出血和渗血等。一旦发现有出血迹象，应进行加压包扎，肌内注射或静脉输入止血药，必要时应打开伤口进行止血处理。

减轻伤口局部肿胀和疼痛：术后术区的肿胀和疼痛是牙颌面畸形病人术后最常见的并发症，现临床上常采用静脉输入药物来减轻病人术后的肿胀，并通过留置镇痛泵或肌内注射止痛药物缓解病人疼痛，也可以采用一些辅助的治疗方法来减轻病人术后的肿胀和疼痛，如早期进行局部冰敷，可以有效地减轻面部伤口肿胀、疼痛和出血的发生。术后当日立即开始冷敷，冷敷时间一般不超过3天。此方法无任何不良反应，但应注意防止病人冻伤。

注意观察伤口有无感染：由于手术创伤的反应，术后病人体温略微升高，变化在0.5～1℃，一般不超过38℃为正常情况。术后1～2天体温逐渐恢复正常。如果术后3～6天病人体温降至正常后突然升高或一直发热，且并伴有术区红、肿、热、痛等表现，疑伤口继发感染的可能。因此，护士应注意观察体温曲线变化，遵医嘱给予物理降温或肌内注射退热药物等对症处理。同时，结合血常规结果、伤口分泌物涂片和培养、C-蛋白反应等检查进行针对性治疗。

做好口腔护理：术后因张口受限、咀嚼困难，有时伴有伤口渗血，以致漱口不便，故必须定时进行口腔护理。每次进食后，用0.9%生理盐水250 ml冲洗口腔，再用含氯漱口液漱口，每日3次。必要时可借助棉签、探针等彻底有效地清除牙齿上的软垢、食物碎屑、牙菌斑等。

防止营养摄入不足：术后第1天，可以根据病人的病情进行饮食指导，采用代金氏管给予高热量、高营养的流质饮食。在保证一定能量的基础上，可选择富含维生素C丰富的水果，如猕猴桃、橙子等。每次进食量为100～300 ml，每次间隔2～3小时，可视病人耐受程度进行调整。

7、健康指导

（1）饮食指导

鼓励病人多进营养丰富、清淡、流质饮食，如豆浆、牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等。

术后1～3个月内禁忌辛辣刺激、过烫的食物，如麻辣火锅、辣椒、花椒等。

术后1～3个月内禁忌用当归、红花、枸杞、川芎等有加速血液循环作用的中药，以免引发局部出血、血肿，延长恢复过程。

禁忌进食易过敏的食物，如海鲜、热带水果等。

（2）口腔卫生指导

教会病人清洁口腔的方法，保持口腔清洁。

（3）活动指导

术后3～6个月避免剧烈活动、挤压碰撞患处。

（4）洗头洗澡注意事项

术后洗头、洗澡最好分开洗，水温不宜过高，洗澡时间不宜过长，一般15～20分钟。洗头后不能使用电吹风吹头，以免引起伤口肿胀、出血等。

术后1～3个月内不能烫脚、泡温泉、蒸桑拿等，以免引起伤口肿胀、出血。

（5）指导病人定期复查

一般出院3、6、12个月后复诊。如有不适，应随时就诊。