1、输卵管的解剖与生理

输卵管由胚胎时期的副中肾管(苗勒管)的中段分化、演变衍生而来。由前后阔韧带上边的腹膜覆盖，悬于子宫外、卵巢上方。是一对长度8～15cm、粗细不均的管道，在宫角与宫腔连通，向外到伞端开口于腹腔。大体分为间质部(intramuraloviduct)、峡部(isthmus)、壶腹部(ampulla)及漏斗部，间质部与峡部之间称子宫一输卵管连接(utero—tubal junction，uTJ)，峡部与壶腹部之间称壶腹一峡部连接(ampullary—isthmic junction，AIJ)，这些连接部位的管壁较厚，管腔变化大。

(1)间质部：是埋于子宫角肌层的部分，此段短而管腔狭窄，长约1～2.5cm，直径0.1～4mm，并随平滑肌的收缩而变化，粘膜的纤毛细胞在靠近子宫侧减少。

(2)峡部：是最细、狭窄的部分，直径约0.1～2.0cm，长3～6cm，肌层较厚，由内纵、中环及外纵的平滑肌组成，粘膜皱褶减少。纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20%～30%。峡部是精子获能、顶浆反应及精子贮存的主要部位，排卵一旦发生，贮存于此的精子即缓慢地释放到壶腹部去受精。

(3)壶腹部：为峡部向外延伸膨大的部分，壁薄而弯曲，管腔较宽大，长约5～8cm，直径5～10mm，但AIJ处仅1～2mm。此处粘膜皱褶丰富，由单层纤毛、分泌细胞和基底细胞组成，其中纤毛细胞占40%～60%，多于其它细胞，且富含微纤毛，其摆动朝向宫腔。有内环外纵两层平滑肌。此处是卵子受精的地方。

(4)伞部：又称漏斗部，是输卵管开口于腹腔的一端，周缘有多个放射状的不规则突起，形成许多须状细伞，其中有一较长的伞沿阔韧带边缘至卵巢，形状像一把撑开的雨伞一样覆盖或接近卵巢表面。其粘膜皱褶丰富，上皮由纤毛及分泌细胞组成，纤毛细胞占60%以上.纤毛运动呈旋涡状，可吸抓卵子朝向宫腔输送。

输卵管结扎后的病理改变

临床对输卵管绝育术后228例标本进行了组织学、细胞学显微及超显微的观察，发现随绝育时间的延长，纤毛细胞脱落，粘膜受损、积水，包涵体增加，但5年以内及5年以上病变输卵管的条数无显著性差异。对绝育后输卵管进行基础及临床研究发现：绝育术后输卵管会产生一系列的病理改变，但经过术后随访及治疗，在1～3年内其35例全部妊娠。

2、影响输卵管吻合术的因素有哪些

一、复通术距结扎术的时间

复通术距输卵管结扎年限长短对复孕效果的影响各家报道不一。1980年Xasguez等发现绝育术与复通术相距大于5年，成功率减半，认为随绝育术时间的延长，输卵管粘膜皱襞变平萎缩，纤毛脱落及息肉形成。1990年法韫玉对513例绝育术后不同时间而统计其受孕率进行分析，绝育至复通时间大于60个月133例，宫内妊娠75.2%，而小于60个月宫内妊娠84%，两组有显著性差异。

Paterson亲自施行显微外科复通输卵管147例表明，两次手术间隔与其妊娠率无显著性差异，主要是不同年限采用手术方式不同。汪春兰、刘秀芳等认为复通术时间距结扎时间与妊娠率无明显关系，本组831例资料，最短绝育术后1个月行复通术，最长绝育术后13年行复通术，并以5年为限分组统计其妊娠率，5年以内578例，宫内妊娠551例(93.5%)，5～10年205例，宫内妊娠192例(93.6%)，11年以上48例，宫内妊娠43例(89.5%)。

1994年专家对35例绝育5年以上行复通术的基础及临床研究，吻合术前查血测E2　，　P，并与21例未绝育对照发现绝育组孕酮低于对照组。同时切除近端部分输卵管进行病理光镜及扫描和透射电镜检查，结果输卵管粘膜皱襞少萎缩变平断裂，上皮细胞脱落，息肉形成，分泌细胞萎缩绒毛减少，透射电镜示细胞排列高低不平，纤毛消失，极不规则，边缘尖锐，线粒体肿胀，内质网、高尔基体受累，绝育5年以上输卵管病理损害越明显，对此术后35例随访采用黄体酮治疗，1～3年后35例全部妊娠。本组在手术中亦发现结扎术后时间5年以上者，在做复通术时，输卵管出现积水、粘膜皱襞减少等现象，手术时将可疑有炎症病理改变部分的输卵管切除，但须使剩余输卵管有5cm，对手术后重点随访并加用中药治疗，才取得两组病人复孕效果影响无差异的结果。王育华对5年内及5年以上复通宫内妊娠率分别为93.14%，93.55%，无显著性差异，主要是手术时采取了相应措施。

二、支架的安放及留置

(一)支架的种类

输卵管复通术常用支架依术者习惯及用途而选定。一般有实心支架如马尾鬃、聚乙烯支架、尼龙丝及羊肠线;空心支架如小儿麻醉导管、硅胶管、特制的直的或螺旋形特氟隆支架。

(二)主张安放支架的理由

Mulligon、Rock创始应用支架以后被一些研究人员所提倡。Roland是主张使用支架的，在322例手术中无论是显微手术，还是不用显微手术，都应用了支架。伞端成形术后用螺旋形特氟隆支架，输卵管中段吻合则用直的特氟隆支架，认为可防止宫外孕发生。国内陈秋波主张安放及留置支架，其目的是便于分辨输卵管前后壁，吻合时标志清楚，通过导管式的支架还可了解输卵管通畅情况，注入液体还可冲洗管腔内微小积血，保留支架可防止输卵管粘连。

(三)不主张使用支架的原因

专家认为支架的置放是吻合术的关键邝健全施行30例药物粘堵后输卵管植入，主张安放及留置支架，认为可保障术后输卵管的通畅，并不影响输卵管的功能。他在支架放置及支架的选择上进行了以下改进：选用2mm硅胶管，质地软，对输卵管粘膜刺激小，2mm直径与输卵管的管径基本相符，壶腹部管腔还稍大，故放置无困难，对管腔内壁刺激性很小，支架从伞端引出，不需固定，故对伞部的刺激亦小。为便于取出，将支架缚放金属单环上送入宫腔通过金属单环对支架起支撑固定作用，术后7d只需按取环方法从宫腔内钩出金属单环，即取出了支架。施行30例，获得了97%的通畅率，76%的宫内妊娠率。

Winston在动物模型兔子身上用显微手术复通输卵管，用尼龙丝和羊肠线保留支架7d及不留支架两组，观察到保留支架组对输卵管上皮的损害及产生粘连，宫内妊娠保留支架组低得多，故不主张使用支架。Swolin、Marik、Diamond等利用显微手术方法做输卵管造口或输卵管成形术都没有安放支架，输卵管的通畅率及妊娠率都较高，故不主张安放支架。国内路志英保留支架52例，不留支架196例，两组通畅率及妊娠率无显著性差异，认为安放支架无价值。

三、复通时年龄

接受输卵管复通术妇女的年龄在35岁以下为合适。35岁以上，尤其是40岁以上妇女是否给予手术，是要慎重对待的问题。这个年龄层次的妇女子女的意外伤亡对他们精神打击是很大的，他们对手术成功的期望也更高，假如手术后无法恢复生育能力可使他们精神完全崩溃。故只要她们的月经正常，没有出现月经紊乱和更年期综合征，身体条件能承受手术及妊娠者，就应积极的手术。刘慧(1988年)输卵管复通199例，40岁以上的8例均复孕，本组601例的复通妇女中，20～25岁52例，复孕48例(92.3%)，26～30岁246例，复孕237例(96.1%)，31～35岁233例，复孕217例(93.1%)，36岁以上70例，复孕64例(91.4%)，其中年龄最小21岁，最大45岁，各年龄组的复孕率无显著性差异。年龄大于40岁9例，8例妊娠分娩，其中1例手术顺利，输卵管通畅良好，诊刮子宫内膜送病理检查，报告为子宫内膜分泌不佳，经中西医结合治疗术后15个月妊娠，至足月行剖宫产术，婴儿发育正常，体重3 500g。对情况特殊者，手术年龄可适当放宽，但术后应加强随访及治疗。

3、月经的第几天做输卵管吻合术

输卵管吻合术的时间应选择在月经干净后3～7d内，不宜安排在月经期及月经中期。输卵管和子宫、宫颈、阴道一样是雌激素和孕酮的靶器官，电镜下输卵管上皮细胞在月经刚过后最矮仅为10～15μm，增殖晚期上皮达30μm，分泌细胞和纤毛细胞高度相等，管腔内缘整齐。至分泌期，纤毛细胞变矮变宽，使分泌细胞突出。分泌晚期，分泌细胞核漏破裂，细胞浆溢入管腔，细胞高度变矮，管腔内缘出现高度不平。电镜扫描还观察到，分泌细胞大小和内部形象有明显的周期性变化，输卵管的不同节段的改变亦有差异。目前，多认为输卵管纤毛细胞在月经周期中有一定的形态改变和再生现象，故在月经周期的增殖期手术有利于输卵管上皮细胞的修复。

4、输卵管吻合术的手术步骤

(一)开腹后暴露并检查双侧输卵管情况。

(二)于伞端注液确定阻塞部位，于该部位切开输卵管浆膜，游离管心约0.5厘米。

(三)游离出结扎断端，切断盲端，经伞端放入塑料管通至近端输卵管腔内，注液确定近端为通畅。

(四)尼龙线端端间断缝合输卵管肌层，丝线缝合浆膜层。

手术中对于输卵管的处理

(1)取出患侧输卵管，将输卵管妊娠处呈楔形切除，用蚊式钳提起两断端浆膜层，用注射器抽取生理盐水反复冲洗断端，使输卵管管腔暴露清晰，必要时可放置硬膜外导管支架，用5～6号的无损伤肠线间断缝合4针，避免穿透黏膜，再用1号丝线间断缝合浆膜。

(2)根据输卵管的长度和输卵管妊娠部位的长度，尽量保留输卵管，术后要保留输卵管长5～6cm。避免对输卵管的过度刺激，为防止输卵管收缩，可在输卵管系膜适当注射阿托品0.5ml 。

(3)当输卵管峡部与壶腹部吻合时，可尽量将峡部斜切以扩大口径，防止输卵管扭曲。

5、输卵管吻合术的操作要点

(一)精细、准确手术，尽量减少创伤，预防粘连发生

输卵管是结构简单而功能复杂的管道，管腔小，滑动，管壁薄。血运丰富，深居盆腔内，任何创伤都可影响输卵管的功能。采用显微手术器械，包括显微持针器、镊子、蚊式钳及7一O无损伤缝合线，为精细手术提供了条件。在手术显微镜及放大镜下精细操作，使手术准确度大大提高，然而手术技巧对手术精确度的影响不可忽视，施行输卵管吻合术必须具有扎实的外科手术基本功;更须具有显微手术的技巧，每步动作都须仔细、轻柔，不可挤压输卵管，手术器械不可在输卵管做无目的、不必要的钳、夹，尽量避免损伤血管;不可用纱布擦拭输卵管的断端(吻合面);插支架时要轻，顺输卵管方向，避免损伤输卵管内膜的皱襞;吻合输卵管时要准确对位;避免错位缝合;所缝组织针距、边距要适宜，不宜过密或过疏;缝线打结时不要用力过大，否则会将线拉断，须重新缝合增加创伤;打结时不宜过紧，要松紧适中。为保持手术野的湿润和清晰，须不断用含抗生素及激素的生理盐水冲洗手术野，防止术后粘连。吻合完毕，腹腔内放置低分子右旋糖酐250ml，因为右旋糖酐可在手术创面形成保护层，阻碍粘连形成;同时右旋糖酐是一种粘稠液体，可使脏器机械地分离;右旋糖酐的表面极性作用可延迟纤维蛋白的聚合，防止腹腔内粘连。曾有右旋糖酐过敏的报道，但本组至目前为止未发现一例右旋糖酐过敏现象。输卵管复通术后妊娠妇女，因产科指征行剖宫产时，术中检查盆腔未发现粘连，吻合后的输卵管完整性、连续性良好。

(二)阻塞部位的辨认及处理

在结扎后的输卵管阻塞处可见结扎缝线或结扎用的金属夹，或者积水的输卵管，标志都是显而易见;经腹腔镜电灼结扎时，就无上述标志物。手术医生行双折结扎法结扎时，用血管钳或其他器械有意或无意地钳夹了结扎部位以外的输卵管，造成了结扎部位外输卵管近端或远端的阻塞。此类阻塞部位较难发现，只有在切除结扎瘢痕后做通畅试验不通及临时支架插不进时，提示还有阻塞部位。找出阻塞部位，稍分离并证实为阻塞后，按照具体情况决定是吻合二处，还是切除这段输卵管后吻合一处。如阻塞部位至结扎部位距离短，仅lcm左右，而剩余的输卵管长度在5cm以上，输卵管组织为健康组织时，可将此段阻塞部分输卵管切除，吻合一处即可。对于阻塞部位距结扎部位达2cm左右、其余部分健康输卵管长度不足5cm者，应将此段阻塞部位分离后切除瘢痕二处吻合输卵管。

再次输卵管吻合时因无结扎瘢痕标志，阻塞部位的辨认需要一定的技巧，若盲目寻找，会增加手术创伤。要遵循一定顺序寻找输卵管原吻合部位，输卵管扭曲、粗细不一、无连续性处多为阻塞部位;再用手指轻摸输卵管，若有狭窄处，为阻塞处，最后仍判断困难时，用导管从伞端插入，注人生理盐水，远端输卵管充盈，而近端输卵管不充盈、不鼓胀，鼓胀与不鼓胀交界处为阻塞部位。

6、输卵管吻合术的禁忌症

(一)输卵管绝育术后妇女，虽子女夭折，但未经当地县级或县级以上计划生育委员会审批，未持有相关证明，不可擅自施行输卵管复通术。

(二)身体患有下列疾病，虽持有证明，亦不宜手术：

1.患有严重内、外科疾病，心肾功能不全，不能胜任妊娠与分娩者。

2.子女因病夭折者，被确诊为免疫缺陷性疾病、遗传性疾病，从优生优育角度考虑不宜手术。

3.子宫内膜异位症(endometriosis)、女性生殖器结核。

4.再婚者其丈夫无生育能力。

5.年龄超过40岁，已出现更年期综合征，或经检查提示卵巢无排卵或卵巢功能早衰。

(三)下列情况应暂缓手术：

1.女性生殖器急性炎症：盆腔炎、附件炎、急性宫颈炎、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎。

2.急性肝炎、活动性肺结核。

3.24h内两次体温超过37.5℃。

7、输卵管复通后多长时间能够怀孕？

当输卵管的女扎复通后的下一个月就可怀孕的，所以只要男方检查的精液正常，女方检查的卵泡正常，手术后下五月就可的试孕的。若手术后同居半年没有怀孕，建议重新做输卵管造影检查了解输卵管是否通畅。以了解手术后输卵管的通畅情况。

8、输卵管吻合术的术后注意事项？

输卵管复通术后应按妇科腹部手术常规处理，麻醉师及手术医师送受术者回病房，主班护士或值班护士立即接待，并交接手术过程中情况及术后护理注意事项(详见第五章术后护理)。因输卵管复通术是微创选择性手术，手术目的性强，手术后尤要注意以下几点：

(一)鼓励早期下床活动：术后12～24h可拔除导尿管，并可下床活动。

(二)因肠蠕动恢复快，在肠蠕动恢复后立即给予无奶流质饮食，第二天可进软食到普食。

(三)预防性或治疗性使用抗生素，选用抗生素的种类及配伍可根据术中情况、术后体温、血象变化决定，一般术后使用抗生素5～7d。

(四)术后早期通液：输卵管复通后5d左右，在白带常规检查正常的前提下，可行输卵管通液1～2次，在通液过程中要注意无菌操作及推注药液的速度、压力。

(五)出院前要再次向受术者及家属交待出院后注意事项及卫生保健内容，如休息、饮食、营养、卫生、性生活、妊娠后等方面知识，尤其是定期检查及随诊重要性。

9、宫、腹腔镜输卵管吻合术

输卵管吻合术是在腹腔镜下切除输卵管阻塞部分并吻合输卵管两断端。在腹腔镜下施行吻合术是近几年腹腔镜手术最好的成果之一，也是最能体现腹腔镜这一微创伤手术优越性的手术。当然也是高科技技术和手术要求的高难度操作技巧相结合的典范。因为它不仅对腹腔镜手术设备和器械要求较高，而且对手术医师的操作技巧也有很高的要求。 引

由于手术放大镜或显微镜的应用，可以超越人类视力的自然限制，使手术者眼力大为增强，从而提高对各种正常组织和病理组织的鉴别能力。在显微镜放大下，使用精细的手术器械，切除结扎后的疤痕组织或炎症阻塞部分，将两断端靠拢缝合，减少了对组织的创伤，提高了手术的精确度，从而提高了手术后输卵管通畅率与妊娠率。据临床随访统计，宫、腹腔镜输卵管吻合术后的妊娠率可达95%以上。

宫、腹腔镜输卵管吻合术的施行手术时间，应选择月经干净后3-7天为宜。月经干净后1天即可住院，因为术前要作2-3天的准备，如验血型、作心电图等。宫腹腔镜输卵管吻合术的施行应遵循如下两个方面：

1)输卵管结扎术后，夫妇身体均健康，女方年龄在40岁以下，月经正常，符合计划生育政策。无手术禁忌证，必要时应做相应不孕病因的检查，如男方精液检查等，排除异常及治愈后方可手术。女方年龄可根据其实际情况有所宽限。

2)输卵管炎症阻塞性不孕，为器质性病变，在决定能否进行显微手术之前，应认真检查，综合分析考虑输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜等检查结果。

临床常见的输卵管吻合术有输卵管端端吻合术和输卵管-子宫吻合术。输卵管端端吻合术多适用于输卵管结扎绝育术要求复孕者或输卵管严重阻塞性不孕有强烈生育愿望者。输卵管-子宫吻合术多适用于输卵管间质部及峡部阻塞者，其步骤为切断闭塞段的输卵管，剩余的输卵管为峡部远端剩余的正常输卵管，宫角部锥形切除闭锁的间质部输卵管，将移植输卵管近瑞的浆膜游离1.5cm一段，将近端6。、12。处剪开0.5cm一段，以扩大输卵管近端口。将一长硅胶管中部缚一不锈钢金属单环作为吻合输卵管支架，一端先放入待植入的输卵管内，将准备好的输卵管经子宫角切口送人宫腔内，用肠线将输卵管前后瓣分别缝合固定在子宫角前后壁上。子宫切缘用肠线间断缝合，输卵管游离浆膜缝合覆盖在子宫角部。另一侧输卵管同法处理，在缝合前将硅胶管经管口近端插入由伞部引出。

过去采用的开腹手术虽然可以使输卵管重新接通，但重建的输卵管多发生扭曲、边缘重叠、管腔狭窄变硬，以致术后妊娠率低，故输卵管除了通畅之外，其功能也很重要。而采用腹腔镜下吻合输卵管除必要的器械操作外没有其他任何干扰，且因创口小而恢复快，缩短了病人的住院时间，如果是在分辨率很高的腹腔镜下操作，效果将会更好，正是因为腹腔镜一系列的优点，如今已渐渐成为微创手术的主流。